ДОГОВОР
на оказание платных медицинских услуг № ____
 
г. Калуга                                                                                                        «____»____________ 2017 года
 
Общество с ограниченной ответственностью «Антониус Медвизион Калуга – Скорая помощь» (ООО «АМВК-СП»), именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице генерального директора Попова Олега Юрьевича, действующего на основании Устава и лицензии на осуществление медицинской деятельности № ЛО-40-01-001356 от 06 июня 2017 года, выданной Министерством здравоохранения Калужской области (адрес: Пролетарская ул., 111, Калуга, 248016; телефон: 8 (484) 271-90-02) с одной стороны, и
______________________________________________________________________________________________________, именуемый в дальнейшем "Потребитель", с другой стороны, а вместе именуемые "Стороны", заключили настоящий договор о нижеследующем:
 
1. Предмет договора
 
1.1. По настоящему договору Исполнитель, действуя с добровольного согласия Потребителя (законного представителя Потребителя), обязуется оказать ему медицинские услуги в соответствии с медицинскими показаниями и требованиями, установленными законодательством об охране здоровья, а Потребитель обязуется оплатить данную помощь.
1.2. Платные медицинские услуги, предоставляемые по настоящему договору:
        при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации по:
        - скорой медицинской помощи.
1.3. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
1.4. Срок (дата) оказания медицинских услуг: __________________________________________________.
 
2. Права и обязанности сторон
 
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1. Предоставить Потребителю в доступной форме информацию о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калужской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов.
2.1.2. Оказать Потребителю платные медицинские услуги в соответствии с п.1.2 настоящего Договора, качество которых должно соответствовать требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида.
2.1.3. Оказывать медицинские услуги в полном объеме в соответствии с настоящим договором с соблюдением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации.
2.1.4. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Потребителя.
Без согласия Потребителя Исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.
2.1.5. По требованию Потребителя предоставить ему в доступной форме информацию о платных медицинских услугах, содержащую следующие сведения:
- порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг;
- информация о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);
- информация о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;
- другие сведения, относящиеся к предмету настоящего договора.
2.1.6. Предоставить Потребителю (законному представителю Потребителя) по его требованию и в доступной для него форме информацию:
- о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;
- об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.
2.1.7. Обеспечить участие квалифицированного медицинского персонала для предоставления услуг по настоящему договору.
2.1.8. Вести всю необходимую медицинскую документацию в установленном действующим законодательством порядке.
2.1.9. Вести учет видов, объемов, стоимости оказанных Потребителю услуг, а также денежных средств, поступивших от Потребителя.
2.1.10. Немедленно извещать Потребителя о невозможности оказания необходимой медицинской помощи по настоящему договору либо о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению оказания медицинских услуг, что оформляется соглашением, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора.
2.2. Исполнитель имеет право на получение полной и достоверной информации о состоянии здоровья Потребителя и обстоятельствах, прямым или косвенным образом влияющих на состояние здоровья и результат лечения. Исполнитель не несет ответственности за осложнения или неэффективность лечения, возникшие в результате неисполнения Потребителем назначений, рекомендаций и советов медицинских сотрудников Исполнителя.
2.3. Потребитель (законный представитель Потребителя) обязуется:
2.3.1. Предоставить Исполнителю данные предварительных исследований и консультаций специалистов, проведенных вне медицинской организации Исполнителя (при их наличии), а также сообщить все известные сведения о состоянии своего здоровья, в том числе об аллергических реакциях на лекарственные средства, о заболеваниях и иных факторах, которые могут повлиять на ход лечения.
2.3.2. Ознакомиться с порядком и условиями предоставления медицинских услуг по настоящему Договору.
2.3.3. Выполнять все медицинские предписания, назначения, рекомендации Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения.
2.3.4. Оплатить стоимость предоставленных Исполнителем медицинских услуг, указанных в п. 1.2 настоящего договора в сроки и в порядке, которые определены настоящим Договором.
2.3.5. Соблюдать Правила дорожного движения в случае, если оказание медицинских услуг связано с медицинской эвакуацией в автомобиле скорой медицинской помощи Исполнителя.
2.4. Потребитель имеет право:
2.4.1. Получать информацию об Исполнителе и предоставляемых им медицинских услугах.
2.4.2. Отказаться от исполнения настоящего Договора при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов.
2.5. Потребитель дает свободно, своей волей и в своем интересе согласие на обработку персональных данных, необходимых для исполнения настоящего Договора, а также для защиты его жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов.
 
3. Стоимость медицинских услуг и порядок расчетов
 
3.1. Стоимость услуг, оказываемых по настоящему договору, определяется в соответствии с действующим Прейскурантом платных медицинских услуг, утвержденным Исполнителем, и составляет ____________________________________________________________________ рублей.
3.2. Потребителю в соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности (документ установленного образца)).
3.3. В случае заключения дополнительного соглашения или отдельного договора на предоставление дополнительных медицинских услуг, их стоимость определяется по Прейскуранту платных медицинских услуг, действующему на момент заключения дополнительного соглашения или отдельного договора.
3.4. Оплата услуг по договору осуществляется наличными денежными средствами.
3.5. В случае если по каким-либо причинам, не зависящим от волеизъявления Сторон, объем оказываемых Потребителю услуг, предусмотренный настоящим договором, сократится либо оказание услуг в рамках настоящего договора на каком-либо этапе лечения окажется невозможным, Стороны подписывают соглашение, являющееся неотъемлемой частью настоящего договора, при этом с Потребителя удерживается сумма за фактически оказанные услуги. Остаток суммы, уплаченный Потребителем по настоящему договору, возвращается ему в момент окончательных расчетов.
3.6. В случае невозможности исполнения Исполнителем обязательств по настоящему договору, возникшей по вине Потребителя, в том числе при нарушении им медицинских предписаний, оплата медицинских услуг осуществляется в полном объеме.
 
4. Ответственность сторон
 
4.1. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по договору Исполнитель несет ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.
4.2. Вред, причиненный жизни или здоровью Потребителя в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4.3. Исполнитель не несет ответственности за оказание услуг в неполном либо меньшем объеме, чем предусмотрено настоящим договором, в случаях предоставления Потребителем неполной информации о своем здоровье в соответствии с п. 2.3.2 настоящего договора либо вызванных медицинскими показаниями, а также в случаях, предусмотренных п. 2.3.4 и 3.6 настоящего договора.
4.4. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием форс-мажорных обстоятельств (стихийные бедствия, эпидемии, военные действия, забастовки и т. п.), препятствующих выполнению обязательств по настоящему договору.
 
5. Конфиденциальность
 
5.1. Стороны берут на себя взаимные обязательства по соблюдению режима конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении настоящего договора.
5.2. Исполнитель обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения Потребителя за оказанием платных медицинских услуг, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна).
 
6. Заключительные положения
 
6.1. До заключения настоящего Договора Исполнитель в письменной форме уведомил Потребителя о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя.
6.2. Настоящий Договор вступает в силу с момента его заключения и действует до полного исполнения обязательств Сторонами.
6.3. В случае отказа Потребителя после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается. Исполнитель информирует Потребителя о расторжении договора по инициативе Потребителя, при этом Потребитель оплачивает фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.
6.4. Настоящий Договор составлен в двух аутентичных экземплярах, по одному для каждой из Сторон.
6.5. Во всем, что не предусмотрено настоящим Договором, Стороны руководствуются действующим законодательством РФ.
 
7.Реквизиты и подписи сторон
 
Исполнитель:
ООО «Антониус Медвизион Калуга – Скорая помощь»
248000 г. Калуга, ул. Баумана, дом 5, офис 1.
Телефон: (4842) 76-23-27 ИНН/КПП 4027085626/402701001 ОГРН 1084027001266 от 05.03.2008г.
Свидетельство о ГРЮЛ: серия 40 №001007169.
Регистрирующий орган: Инспекция Федеральной налоговой службы по Ленинскому округу г.Калуги,
р/счет № 40702810800001426222 АО "Райффайзенбанк",
корреспондентский счет № 30101810200000000700 в ОПЕРУ Московского ГТУ Банка России, БИК 044525700
 
Генеральный директор _________________________________________________________ О.Ю. Попов
 
Потребитель (законный представитель Потребителя):
ФИО __________________________________________________________________________________ Адрес_________________________________________________________________________________ Телефон_______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ подпись ФИО
 
С информацией о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калужской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов; порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, применяемых при предоставлении платных медицинских услуг; информацией о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации); информацией о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи ознакомлен (-а) _________________________ ___________ Подпись ФИО
О соблюдении указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, уведомлен (-а) ___________________________________________________ Подпись ФИО